Wednesday, May 28, 2008

每日一詞:用者自付

上次談「選擇」時,文末曾觸碰一個問題:讓付不起錢的人看不起醫生,是否合理?根據甚囂塵上的「用者自付」倫理,終極而言這是合理的,皆因個人必須為自己的一切負責。近二十年來,這種倫理盤踞香港上空,假借「納稅人」之名否定任何不分貧富皆可使用的公共服務。縱使政府在醫療改革諮詢文件裡不敢直言「有錢有得醫,無錢變死屍」,用者自付的幽靈卻附骨入髓——此所以強醫金被設定為自己顧自己的個人戶口,而不是支撐全民(無論身處勞動市場與否)醫療的力量;此所以文件對於如何改善人人受惠的公共醫療輕輕帶過,完全沒有具體承諾。(注一)

用者自付倫理正確嗎?在探討這一點之前,我們得看它背後的前設。高喊用者自付的人,通常認為當事人有越多需索,就得付出越多。你午餐不吃飯盒卻要吃魚子醬夾餅,當然要在腰包掏出大把鈔票,別指望餐廳老闆倒貼;商家開漂染廠越開越大,賺更多之餘也排放更多污水,自然要給高額排污費,別妄想市民不跟你計較。

在上述兩個場景裡,用者自付沒有甚麼不妥。吃飯點甚麼名貴菜色,要不要開漂染廠,這些都是個人的自由選擇。問題是,有病要不要醫治決不「個人」,亦非輕巧的「自由選擇」。說它不「個人」,因為公民權本應是人人平等的(注二),但失去健康等於失去不同程度的公民權,光是一場急性扁桃腺炎已足夠令一名應屆會考生出局,更別說因手指關節炎而不獲聘用的車衣工人,這損害了基本的社會公正,如果是傳染病的話,放著不管甚至危及公眾安全;說它不是「自由選擇」,因為患病與否不是我們自己選擇的,治病不同隆胸或者割雙眼皮,它可以是關乎生死的,被強盜用槍抵著額頭問「要錢抑或要命」的時候,沒有苦主會將這個叫做自由選擇吧?

你不能選擇疾病,疾病卻能選擇你,而且有著明顯偏好:越窮,越病。

儘管香港衛生署不怎理會不同階級與健康狀況的關係,這在很多國家早已成為備受注目的課題。比較有名的例子,包括英國衛生及社會保障部在1980年發表的 Black Report。那是一個橫跨五十年的報告,1980年發表後又繼續搜集資料,最終顯示了三十年代至九十年代的英國各階層健康狀況。該報告針對的是 25 至 64 歲的人口,並且將之分為以下五個階層:

I.   professional
II.   managerial
III.   routine non-manual and skilled manual
IV.   semi-skilled manual
V.   unskilled manual

結果發現,不管在哪一個年代,哪一個年齡層,死亡率幾乎都是從組別I至組別V逐步遞增的。




變成棒形圖的話,就是這副模樣。(請點擊圖片放大)



政府說,人越老越多病,人口老化會導致整個社會的醫療需要增加(注三)。這是事實,我們沒有必要否認。只是,既然政府乃至政黨俱承認須為人口老化造成的醫療需要尋找額外資源應付(不管尋找資源的方式是用強醫金、庫房盈餘還是徵稅),那麼因貧窮造成的醫療需要難道又不必理會麼?

用者自付倫理的正當性,至此破產——也許你可以叫即將面臨年老的人付錢買強醫金自行防老,但你怎可能叫現在已經夠窮的人付錢自行「防窮」?在醫療問題上面,我們需要的不是把「用者自付」無限放大,而是政府為彌補既有 health inequality 所履行的財富再分配責任。

別忘了,英國戰後以來有著近乎免費的全民公共醫療,尚且出現 health inequality 跡象,情況遠遠不如的香港若再搞甚麼用者自付,無異自尋死路,長期病患者因付不起醫藥費企圖自殺的新聞只會多到你想掩耳不聽。

為何越窮越易病而且越易病死(注四),有各種各樣的學說提出各方面的原因,有趣的是,健康與否不僅與實際收入多寡掛鉤,也跟當地的貧富懸殊的程度相關。1990年有研究指出,美國哪個州的貧富懸殊越嚴重,死亡率大致上越高:(請點擊下圖放大)


圖中的 Robin Hood index 就是量度收入分配的指數,數值越大代表貧富越懸殊。另外,大家別把死亡率歸咎人口老化哦,那是已經撇除年齡因素的數據。

這是甚麼意思?意思就是,改善貧富懸殊有可能促進全民健康,尤其是在堅尼系數高達 0.533 的香港。明明每個勞動人口佔的本地生產總值逾四十一萬,換成月薪有三萬四千以上,但我們的入息中位數竟然只得一萬,縮水三倍有餘(注五)。縮了水的錢進了誰的口袋?搖旗納喊高呼要減利得稅的傢伙究竟扮演了甚麼角色?越富有供款比例越低的強醫金能否幫打工仔取回這筆錢?

拋開脫離現實的用者自付,丟下自己顧自己(也顧不到)的強醫金吧,這些玩意都是沒用的。有病才醫就遲了,談甚麼醫療改革之前,倒不如先提高打工仔入息,改善貧富懸殊,從根本民生質素搞好全民健康才是正經!


注釋:
一.
  港督麥理浩在1974年承諾為每 1000 名香港市民提供 5.5 張醫院床位。這個承諾醫管局不但至今無法達致,而且越做越糟糕,每千名人口的病床2002年的 5.2 跌至2007年的 5.0。今次的諮詢文件完全迴避訂立這類具體指標,連輪候時間縮短多少天也不曾提及,政府有多少誠意改善公共醫療,可見一斑。
二.
  既是公民,自有公民權,故公民權在定義上就是人人平等的。若以「用者自付」凌駕這種平等,等如提倡「為減輕納稅人負擔,節約公帑支出,今屆立法會選擇將只在每區開設一個票站,開放時間為半小時,家住偏遠地區者後果自負」,荒謬絕倫。言必稱「大市場小政府」者哪天跑來跟你推銷民主,千萬別相信。
三.
  「人口老化會導致整個社會的醫療需要增加」,是我咬文嚼字這後的講法,以回應那些指未來政府醫療支出不會隨人口老化大增的意見。第一,那是「整個社會的醫療需要」,不是「對公共醫療的需要」,政府駛橫手將病人從公立醫院踢出去私營市場,的確可以減少支出,但這種卸膊行徑不會減少整個社會的醫療需要;第二,那是「需要」,不是經濟學上的「需求」,毋須附帶相應的購買力,當事人年老多病但無錢求醫也得計算在內,事實上我們亦不應將他們遺忘。
四.
  值得一提的是,即使在傳統上被視為「富貴病」的心臟病和糖尿病,Black Report在1991年的數據亦顯示窮人的相關死亡率遠高於富人。
五.
  資料參考自政府統計處2006年數據。


參考書目:
Bartley, Mel. 2004. Health Inequality: An Introduction to Thoeries, Concepts and Methods. Cambridge: Polity Press.
Brown, Phil. 2008. Perspectives in Medical Sociology. Illinois: Waveland Press.

1 comment:

Leung said...

醫療是生活必需品,有些人天生就受到疾病困擾,所以很多發達國家都有完善的公營醫療系統,保障自己國家的公民

政府亂花公帑請副局長,醫管局肥上瘦下,管理層多多,前線員工不足,即使以商業角度看,也不符合金字塔原則。

香港私企基層入息的中位數大多追不到通脹,教授、舊有公務員(特別是中上級)薪金卻遠高於市場,根據統計全世界發達國家公僕薪酬水平排行第一,這是非常反智的,一旦實施強醫金,醫療便成為富商、公僕的專利!

精簡醫管局腫脹架構,已經足夠用於公營醫療開支,為何不做?不精簡之餘還要聘用副局長使公營部門更官僚,居心何在!